Estudo da Unifesp caracterizou os efeitos dessa agressão sexual em mulheres e adolescentes na cidade de São Paulo
REVISTA PESQUISA FAPESP
Arte: Catarina Bessell
out. 2022
Ao se concluir a leitura deste texto, mais uma mulher ou menina terá sido estuprada no Brasil. Foram 56.098 casos registrados em 2021. Um a cada 9,4 minutos, 153 por dia, segundo o levantamento “Violência contra mulheres em 2021”, apresentado em março deste ano pelo Fórum Brasileiro de Segurança Pública. Três de cada quatro vítimas são crianças e adolescentes de até 14 anos. Fornecidas pelas polícias e autoridades de segurança pública, essas estatísticas são sabidamente subestimadas. Estudos sugerem que só um de cada 10 casos é reportado. Crime abominável, cuja definição legal já sofreu várias atualizações ao longo do tempo, o estupro submete a vítima a um grau de estresse tão elevado que deixa feridas profundas no corpo e na mente.
– Desafios da legislação
Aproximadamente metade das meninas e mulheres que passam por esse tipo de violência, com ou sem penetração, desenvolve o transtorno de estresse pós-traumático (Tept), um distúrbio psiquiátrico altamente incapacitante que começa a ser mais bem caracterizado nessa população por pesquisadores da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). No ambulatório do Programa de Pesquisa e Atenção à Violência e ao Estresse Pós-traumático (Prove) da universidade, um grupo criado pelo psiquiatra Marcelo Feijó de Mello investiga as transformações psíquicas e fisiológicas vividas por quem passa por evento tão aterrador.
“Aparentemente o trauma causado pela violência sexual é tão intenso que leva ao desenvolvimento de um transtorno de estresse pós-traumático com características diferentes das observadas no distúrbio gerado por outras causas, como um assalto à mão armada”, propõe a psiquiatra Andrea Feijó de Mello, casada com Marcelo, que é coordenadora do Prove e responsável pelo ensaio clínico que avaliou duas formas de tratamento das participantes, com medicação antidepressiva ou psicoterapia. Uma diferença é que quase sempre as vítimas da violência sexual também apresentam um quadro de depressão, que não seria uma segunda doença (comorbidade), mas parte desse tipo específico de Tept. Outra é que desenvolvem uma inflamação leve e duradoura, que pode acelerar o envelhecimento do organismo, sugerido pelo desgaste dos telômeros (estruturas responsáveis por dar estabilidade ao DNA), que funcionam como marcador de envelhecimento das células.
Oitenta e seis mulheres e 31 adolescentes que desenvolveram estresse pós-traumático em decorrência de estupro aceitaram participar do estudo do Prove, um dos raros no mundo a ser realizado apenas com vítimas dessa forma de violência sexual. Todas haviam sido acolhidas no Hospital Pérola Byington, o principal centro de referência em saúde da mulher na capital paulista, onde receberam atendimento médico e remédios para prevenir a gravidez e a infecção por HIV, e depois foram encaminhadas para o Prove. Lá, passaram por uma bateria de testes psicológicos, exames de sangue, genéticos e de imagem para avaliar diferentes aspectos da saúde física e mental em dois momentos: pouco tempo após a agressão sexual e um ano depois de ingressarem no estudo. Muitas não concluíram o acompanhamento – por causa da distância, do medo de sair de casa e serem novamente violentadas ou do desconforto de retornar ao ambiente no qual haviam falado tantas vezes sobre o evento traumático. Apesar das desistências, os resultados estão ajudando a identificar peculiaridades do estresse pós-traumático gerado por agressão sexual.
Das 58 participantes que aceitaram realizar a maior parte dos exames e testes, 96,5% apresentavam depressão, alteração de humor esperada em cerca de metade dos casos de Tept. A psiquiatra Ana Teresa D’Elia, em seu doutorado sob a orientação de Andrea Mello, também observou nessas mulheres uma resposta incomum de dois hormônios associados ao estresse: o adrenocorticotrófico (ACTH), produzido no cérebro pela glândula pineal, e o cortisol, liberado pelas suprarrenais.
O estupro e outras formas de agressão sexual estão entre os eventos que mais frequentemente levam ao estresse pós-traumático
Eventos estressantes, causados por um perigo real ou presumido, ativam uma cascata de hormônios – entre eles o ACTH e o cortisol – que aumenta a disponibilidade de energia e prepara o corpo para lutar ou fugir. Passada a ameaça, o cérebro inibe a produção de cortisol. No Tept, esse sistema fica desregulado e o cérebro se torna hipersensível ao cortisol, mantendo-se alerta mesmo com baixos níveis do hormônio no sangue. D’Elia, porém, observou o oposto no organismo das mulheres que sofreram estupro: o cérebro perdeu sensibilidade ao cortisol. Como resultado, elas tinham níveis mais elevados desse hormônio, que continuaram altos um ano depois de terem iniciado tratamento com antidepressivos e/ou psicoterapia e melhorado bastante dos sintomas, segundo artigo publicado em 2021 na BMC Psychiatry. Para os pesquisadores da Unifesp, esse padrão de desequilíbrio hormonal e a frequência alta de depressão reforçam a hipótese surgida nos últimos anos de que o transtorno do humor seria típico do Tept causado pela agressão sexual, e não uma doença à parte, que pode ocorrer simultaneamente.
Em doses elevadas e por longos períodos, o cortisol lesa as células de diferentes órgãos (inclusive o cérebro), que passam a liberar substâncias inflamatórias. Um ano após os primeiros exames, D’Elia encontrou quatro importantes moléculas causadoras de inflamação em concentrações elevadas no sangue das vítimas de estupro. Esses níveis eram superiores aos detectados em voluntárias que não haviam passado pelo trauma sexual nem tinham Tept (grupo de controle), relata a equipe em um artigo que será publicado em novembro no Journal of Psychiatric Research. Outros estudos já haviam identificado inflamação no organismo de pessoas com Tept, mas não tão duradoura. “O trabalho atual sugere que, de certa forma, o sistema imune dessas mulheres fica reprogramado para responder a agressões”, afirma a psiquiatra brasileira Elisa Brietzke, da Queen’s University, no Canadá, que investiga a inflamação em doenças mentais e não participou dessa pesquisa. “É um sinal de que o trauma sexual pode gerar um efeito de longo prazo, possivelmente permanente, na saúde física e mental delas.”
Frequente em alguns transtornos mentais e doenças crônicas como obesidade, diabetes, problemas cardiovasculares e câncer, a inflamação persistente parece acelerar o envelhecimento do organismo. Uma forma de aferir esse efeito é medir o comprimento dos telômeros, as estruturas nas extremidades dos cromossomos. Os telômeros são importantes para manter a estabilidade do material genético, mas encurtam um pouquinho cada vez que a célula se divide. Como resultado, a partir de certo ponto, a célula deixa de se multiplicar, reduzindo a capacidade de restauração dos tecidos.
Em seu doutorado sob a orientação de Sintia Belangero, na Unifesp, a geneticista Carolina Muniz Carvalho avaliou o comprimento dos telômeros de células do sangue de 64 mulheres que haviam sofrido estupro e desenvolvido Tept. Em geral, todas tinham telômeros mais curtos do que as do grupo de controle, algo já observado em outros estudos. Essa diferença, no entanto, só foi significativa do ponto de vista estatístico entre as mulheres que possuíam um sintoma específico: a revivescência, caracterizada pela lembrança espontânea do evento que gerou o trauma e pesadelos frequentes com o ocorrido. De acordo com os resultados publicados em maio na Frontiers in Psychiatry, a diferença no comprimento dos telômeros desapareceu um ano mais tarde, possivelmente em consequência do efeito do tratamento ou da redução expressiva no número de mulheres que fizeram a segunda avaliação (apenas 24 de 64). “A hipótese mais plausível é que o Tept e seus sintomas promovam o encurtamento dos telômeros”, explica Belangero, coordenadora da parte genética do estudo.
O que hoje é chamado de transtorno de estresse pós-traumático nos manuais de diagnóstico psiquiátrico começou a ser concebido no final do século XIX – alguns veem semelhança em descrições feitas pelo médico norte-americano Jacob Mendes da Costa (1833-1900), outros nas do neurologista e psicólogo francês Pierre Janet (1856-1947). Marcado por lembranças espontâneas ou indesejadas do evento, pesadelos recorrentes com o ocorrido, sentimento de culpa e vigilância constante, o transtorno causa sofrimento psicológico intenso. Durante boa parte do século passado, foi conhecido como neurose de guerra ou estresse de combate, associado às experiências vividas por soldados.
Arte: Catarina Bessell
A migração do campo para as cidades e a disseminação da violência urbana trouxeram para perto das pessoas um problema que se pensava ser exclusivo de cenários de guerra. Com o tempo, passou-se a identificá-lo também em vítimas ou testemunhas de outras formas de agressão, como sequestro, assalto à mão armada ou violência doméstica. Na versão mais recente do manual de diagnóstico da Associação Psiquiátrica Americana, o DSM-5, o Tept deixou de ser classificado como uma forma extrema de ansiedade e ganhou uma categoria própria: a dos distúrbios relacionados ao trauma e outros estressores, entre eles a violência sexual.
O estupro e outras formas de agressão sexual, aliás, estão entre os eventos que mais frequentemente levam ao estresse pós-traumático no Brasil. Em 2007 e 2008, no primeiro estudo epidemiológico a medir a frequência de Tept em duas das maiores cidades do país, foram ouvidas 3.744 pessoas de diferentes níveis socioculturais e estratos socioeconômicos de São Paulo e do Rio de Janeiro. Ao analisar os dados, a psiquiatra Mariana Pires da Luz, pesquisadora da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), constatou que 44% das vítimas de estupro e 49% das que haviam sofrido abuso sexual na infância apresentavam sinais do transtorno. De acordo com os resultados, publicados em 2016 no Journal of Psychiatric Research, essa proporção foi inferior apenas aos 68% observados entre as raras pessoas que haviam vivenciado uma guerra. “O trauma de passar por um estupro parece ser tão impactante quanto o vivido por quem esteve em uma trincheira”, comenta Marcelo Feijó de Mello.
Duas formas de resposta involuntária do organismo ajudam a ter uma ideia da intensidade do trauma disparado pela violência sexual. Durante a agressão, 63% das mulheres atendidas no Prove apresentaram uma alteração da consciência que as afastou momentaneamente da realidade. Conhecido como dissociação, essa reação é uma forma de defesa psicológica. A mente, diante de uma ameaça de morte, entra em um estado quase onírico que altera a percepção da realidade, como se estivesse vivendo um sonho ou pesadelo, e, algumas vezes, apaga da memória trechos do ocorrido. Segundo artigo publicado em julho no Journal of Interpersonal Violence, aquelas que sofreram dissociação manifestaram depois quadros mais graves de Tept.
Uma análise feita com 29 dessas mulheres indicou que 72% apresentaram outro reflexo que ocorre em casos de medo extremo: a imobilidade tônica. Em situações nas quais a morte parece inevitável, uma pequena região do cérebro chamada amígdala, responsável por coordenar as reações de medo, dispara sinais químicos que acionam outras áreas cerebrais e tecidos e levam à paralisia dos músculos. “Nessas situações, a pessoa, em princípio, até está desperta, mas os músculos não respondem e o corpo pode apresentar analgesia”, conta o psiquiatra Mauro Mendlowicz, da Universidade Federal Fluminense (UFF). “Por mais que se queira, não é possível gritar nem fugir”, explica o pesquisador, integrante de uma equipe pioneira na identificação da imobilidade tônica em vítimas de eventos traumáticos no Rio de Janeiro.
“As mulheres que apresentam essas reações são muito mal compreendidas quando procuram as delegacias e até serviços de saúde não especializados”, relata Andrea Mello. “De maneira equivocada, quem as atende, às vezes, julga que não reagiram porque estavam concordando, quando, na verdade, não se tem controle sobre essas reações de defesa.”
Apesar de serem vítimas, essas mulheres costumam se sentir culpadas e extremamente envergonhadas. Até por isso, muitas relutam em buscar auxílio ou relatar o problema às autoridades e prestar queixa contra quem as violentou. “Várias das pessoas que atendemos moram na periferia, na mesma comunidade do agressor”, lembra a psiquiatra Mary Yeh, do Prove. “Em muitos casos, os abusadores voltaram a assediar as vítimas e, depois de serem denunciados, até a ameaçá-las”, conta. Outras são tratadas com desconfiança por quem as deveria acolher. Foi o caso de uma adolescente que, estuprada por um homem armado, acabou abandonada em um matagal. Ela precisou caminhar nua em busca de ajuda e, em um primeiro momento, nem os policiais que a atenderam nem a própria família acreditaram em seu relato.
O trauma de passar por um estupro parece ser tão impactante quanto o vivido por quem esteve em uma trincheira
De maneira geral, as participantes desse estudo tinham mais dificuldade de compreensão, raciocínio e atenção do que as mulheres e adolescentes da mesma faixa etária que não sofreram esse tipo de violência e serviram como grupo de controle, mostrou avaliação feita pelas neuropsicólogas Adriana Mozzambani, Nathalia Emygdio, Fernanda Rodrigues Gomes e Tania Camargo. No caso das mulheres, esse desempenho pior foi agravado quando elas também manifestaram problemas de sono, observou Camargo. “Existe uma suspeita de que as mulheres com pior desempenho cognitivo avaliem com menos eficiência as situações de risco e se tornem mais vulneráveis”, conta Gomes.
Por meio de exames que registram imagens do cérebro em funcionamento, a neurocientista Andrea Jackowski e a psiquiatra Ana Carolina Milani verificaram também que as adolescentes com Tept expressavam certa desorganização na atividade de uma rede cerebral – a rede de modo padrão – relacionada à capacidade de uma pessoa se voltar para seu mundo interno e refletir sobre si mesma e à de recordar eventos importantes da sua vida. O problema parece resultar de uma redução da conectividade entre as células do hipocampo, região cerebral ligada à aquisição da memória. Em artigo publicado este ano na Neurobiology of Stress, as pesquisadoras relatam que os sintomas do transtorno diminuíram e o funcionamento dessa rede cerebral retornou ao normal após sessões de psicoterapia, às vezes com uso de antidepressivo. “Com um tratamento de seis meses, foi possível ajudar essas adolescentes a retomar uma vida quase normal”, afirma Milani.
“É preciso pensar em estratégias que funcionem em larga escala, na rede pública de saúde”, lembra Jackowski. Uma delas pode ser a adoção da terapia interpessoal. Essa forma de psicoterapia destina-se a restabelecer vínculos de confiança com as pessoas com quem essas mulheres e meninas se relacionam e pode ser aplicada em grupo. Um ensaio clínico com 74 mulheres mostrou que a terapia interpessoal foi tão eficaz em reduzir os sintomas do Tept quanto o antidepressivo sertralina, já usado no tratamento do estresse pós-traumático.
Os resultados obtidos até agora pelo grupo da Unifesp sugerem ainda que, tão importante quanto tratar o sofrimento psíquico, é cuidar do sono. Ao ingressar no estudo, essas 74 participantes responderam questionários sobre ansiedade, depressão e distúrbios do sono, ferramentas que fornecem uma avaliação clínica da qualidade das noites de descanso. Tanto na primeira avaliação quanto um ano depois, foram convidadas a passar uma noite no Instituto do Sono da Unifesp para realizar uma polissonografia, exame que registra a atividade elétrica cerebral, os batimentos cardíacos e a respiração durante o sono. Todas preenchiam vários critérios clínicos para distúrbio do sono, como insônia e pesadelos com o evento, segundo estudo publicado em 2021 no European Journal of Pyschotraumatology. Os dados clínicos mostraram que elas tinham insônia mais grave e sono de pior qualidade do que as mulheres do grupo de controle, embora a polissonografia não tenha identificado diferença no padrão de sono dos dois grupos.
Depois do tratamento com psicoterapia e medicação, quem seguiu dormindo mal continuou a apresentar mais sintomas de transtorno de estresse pós-traumático. “O tratamento focado no sono melhora não apenas o sono, mas também os sintomas de Tept”, conta Yeh, coautora do trabalho. Outros estudos com portadores do transtorno já indicavam que pessoas com mais sintomas dormem pior, assim como uma má qualidade do sono pode favorecer o desenvolvimento de Tept. “É preciso tratar ambos os problemas, porque um influi no outro”, explica a neurologista Dalva Poyares, coordenadora da parte de sono do projeto.
Estudos que acompanhem um maior número de participantes por períodos mais longos são necessários para confirmar os efeitos observados pela equipe do Prove e, por exemplo, permitir conhecer se a inflamação persistente leva de fato a um envelhecimento celular precoce. Eles podem ajudar a identificar intervenções mais eficazes, que talvez possam começar mais cedo para evitar a progressão dos problemas. “Precisamos entender melhor alguns desses fenômenos”, afirma Marcelo Feijó de Mello. “Do ponto de vista da assistência, é preciso aprimorar a forma como o sistema de saúde e a segurança pública acolhem essas vítimas e ampliar o número de serviços especializados.”
Enquanto você lia este texto, mais um estupro ocorreu.
Projeto
Transtorno de estresse pós-traumático e neuroprogressão: Novas abordagens na compreensão do efeito da violência no funcionamento mental (nº 14/12559-5); Modalidade Projeto Temático; Pesquisador responsável Marcelo Feijó de Mello (Unifesp); Investimento R$ 2.967.600,56.
Artigos científicos
LUZ, M. P. et al. Conditional risk for posttraumatic stress disorder in an epidemiological study of a Brazilian urban population. Journal of Psychiatric Research. v. 72, p. 51-7. jan. 2016.
DE MELLO, R. A. F. et al. Peri-traumatic dissociation and tonic immobility as severity predictors of posttraumatic stress disorder after rape. Journal of Interpersonal Violence. 28 jul. 2022.
D’ELIA, A. T. et al. Posttraumatic stress disorder (PTSD) and depression severity in sexually assaulted women: Hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA) axis alterations. BMC Psychiatry. v. 21, n. 174. 31 mar. 2021.
D’ELIA, A. T. et al. Increased immuno-inflammatory mediators in women with post-traumatic stress disorder after sexual assault: 1-year follow-up. Journal of Psychiatric Research. v. 15, p. 241-51. nov. 2022.
CARVALHO, C. M. et al. Shorter telomeres related to posttraumatic stress disorder re-experiencing symptoms in sexually assaulted civilian women. Frontiers in Psychiatry. 19 mai. 2022.
CARVALHO, C. M. et al. Dissecting the genetic association of C-reactive protein with PTSD, traumatic events, and social support. Neuropsychopharmacology. 16 mar. 2020.
SUSSMAN, T. J. et al. The relationship between recent PTSD secondary to sexual assault, hippocampal volume and resting state functional connectivity in adolescent girls. Neurobiology of Stress. v. 17. mar. 2022.
PROENÇA, C. R. et al. Interpersonal psychotherapy versus sertraline for women with posttraumatic stress disorder following recent sexual assault: A randomized clinical trial. American Journal of Psychiatry. No prelo.
YEH, M. S. L. et al. Subjective and objective sleep quality in young women with posttraumatic stress disorder following sexual assault: A prospective study. European Journal of Psychotraumatology. v. 12, n. 1, 1934788. 24 jun. 2021.
